2021 한미청소년교류캠프 “We go together”

참  가  신  청  서(중등)

사회적배려 대상자

□ 해당있음

□ 해당없음

※ 해당여부 V 체크해 주세요.

(해당있음 체크 하신 분은 해당 서류 첨부 제출)

캠프참가

기간

□ 1차 : 10월 16일(토) ~ 10월 17일(일), 2일 (일일형)

□ 2차 : 11월 06일(토) ~ 11월 07일(일), 2일 (일일형)

※ 숙박 없이 진행하는 2일 캠프,

중복신청 불가

성    명

한글

영문이름

주민등록

번    호

-

※ (필수) 보험 가입 목적으로 사용됩니다.

학   교

중학교    학년    반

티셔츠

사이즈

사이즈 작성 :

※ 체험활동에 T-셔츠 사이즈가 필요합니다. 자신의 사이즈를 작성해 주세요.

(S, M, L, XL)

연 락 처

전화번호

E-mail

본    인

휴대전화

보호자와

가족휴대전화

(2명이상작성)

관계(  ) 전화

관계(  ) 전화

주    소

보 호 자

동    의

성 명

관 계

의 보호자         는(은) 한미청소년교류캠프 참가에 동의합니다.

2021년   월   일      보호자           (인)   <-자필 서명 필수

개    인

정    보

활    용

동    의

▷ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

▷ 기본 개인정보 수집 ‧ 활용 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 주민등록번호	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
학교, 이메일, 연락처	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 다만 위 제공사항은 한미청소년교류캠프에 반드시 필요한 사항으로       거부하실 경우 활동 안내 및 참가에 제한되는 점 양해 부탁드립니다.

동의□         동의하지 않음□

개    인

초    상

권    리

▷ 『개인 초상권리』에 대한 이용 동의

· 수집항목: 동영상, 사진 등의 참가지원에 대한 초상 권리

· 수집목적: 캠프 진행에 대한 영상송출, 보도자료 활용 등

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인 초상권리 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부하실 경우 캠프 참가에 제한되는 점 양해 부탁드립니다.

동의□         동의하지 않음□

위와 같이 “2021 한미청소년교류캠프 “We go together” 참가를 신청합니다.

2021.    .   .

본  인                  (서명)     <-자필 서명 필수

○ 평소 항시 복용해야하는 약이 있습니까? (                                    )

○ 참가자와 관련하여 프로그램 운영자에게 해주실 말씀이 있으십니까?

(                                                                          )

○ 이번 프로그램에 바라는 사항 (                                                        )

기 타

참 고

사 항

평택시청소년문화센터 귀하 (※ 문의 T. 646-5434)